診療報酬請求に関する審査は、診療報酬点数表や関係諸通知等を踏まえ、各審査委員会の医学的・歯科医学的見解に基づいて行われています。また、そうした審査における一般的な取扱い、薬剤情報について国民健康保険中央会・社会保険診療報酬支払基金では
それぞれ、通知には示されていない審査上の取り扱いについて「審査情報提供事例」として
公開しています。
こうした審査情報提供事例につき、2013年5月末時点までに発出された医科の事例に
ついて、区分（薬剤は疾患分野）ごとにまとめた資料を作成しましたので、紹介させて
いただきます。
以下の図をクリックすることで、開くことができますので、何卒ご参照ください。
←審査情報提供事例集
群馬県保険医協会
TEL：027-220-1125
FAX：027-220-1126
個別指導問題で緊急勉強会 ―埼玉協会・入交理事講師に
弁護士帯同が一般的(埼玉)
９月４日、協会の審査指導対策部では、個別指導問題に関する理事対象の緊急勉強会を行った。埼玉県保険医協会常任理事の入交信廣先生を招き、「個別指導の基本的考え方」と題し約２時間の講義と質疑応答を行った。
入交先生は、個別指導の問題点として、
①実際には高点数医療機関を対象に指導を行い、萎縮診療に追い込みつつ医療費抑制を行うこと
②開業医の人権を無視した指導が行われ、有名事件としては1997年に富山で内科医師、2007年には東京の歯科医師の自殺事件がおきていること
などをあげ、指導、監査、集団的個別指導、自主返還等の法的な背景、通知から終了後までのさまざまな問題点について詳しく解説した。
さらに埼玉協会が進めてきた弁護士帯同、同僚医師の帯同経験について語り、日頃からの注意点、事前のチェック表などを紹介。そして埼玉では、指導の呼び出しがあると協会にまず相談する、指導には弁護士帯同が一般的になっていると報告した。
増える個別指導の相談
医療制度改革関連法と社会保険庁の廃止・解体により2008年10月から政府管掌健康保険は国を離れ、全国健康保険協会による「協会けんぽ(通称)」に移管された。同時に医療保険にかかわる医療機関への指導監督、届出、資格関係の事務の業務は厚生労働省の地方厚生(支)局が担うことになった。
地方厚生(支)局は全国に八か所あり、群馬県を管轄するのはさいたま市中央区新都心一に事務所をおく関東信越厚生局である。その管轄する地域は一都九県あり、全国８つの地方厚生局のうち最大。この出先機関が前橋市本町二丁目第一生命ビル７階の群馬事務所である。
これまで社会保険事務局により都道府県ごとに行われてきた個別指導等の業務は各県でかなりの差があった。関東信越厚生局ではこの都県の格差について実施レベルの統一化を図るとしている。
これを反映してか、最近会員からの個別指導に関する相談が増えている。指導に対し弁護士帯同、指導内容の録音については全国にさきがけて埼玉協会の活動が見本手本となっており、この機会に隣県埼玉の活動ぶりを学ぼうと緊急勉強会が企画された。
■群馬保険医新聞2010年10月号
３月に入り厚生局から「診療報酬改定（医歯）説明会の開催について（通知）」との集団指導の通知があり、県内医療界は騒然としています。各地の会員からこんな開催のあり方は不当、不法ではないか、などの声、問い合わせが相次ぎました。
協会で主旨を問い合わせてみると、集団指導として実施するが、不参加であってもペナルティはない。厚労省としての方針であり、関東信越厚生局からの指示であるため、群馬事務所ではどうにもならない、との回答。
協会理事会ではさっそく下の通り要望をまとめ、１１日午前、小山、清水両副会長が厚生局群馬事務所を訪ね、要望書を手渡し、県下の医師・歯科医師の気持ちを伝えつつ、約15分の懇談を行いました。
—————————–以下、要望書———————————————————————————–
関東信越厚生局 局長 鶴田憲一様
同 群馬事務所所長 秋山 明様
「診療報酬改定（医科歯科）説明会の開催について（通知）」
についての要望
群馬県保険医協会
会長 柳川洋子
群馬県保険医協会は、医師、歯科医師の会員が現在1035名の開業医を主体とした団体です。県民の健康と国民皆保険を守り、保険医の経営が安定し医学学習や自己の健康にもバランスよく時間がとれるような医療の実現を目指すことを理念に活動しております。
さてこの度、貴局より表記の診療報酬改定の説明会を「集団指導」として県下全医療機関を対象に３月末の30日31日に実施するとの通知が届きました。
この通知に多くの医師、歯科医師が驚愕し、困惑しております。
その理由は
1) 開催が診療時間帯に重なり、救急医療に対する医療機関の機能が麻痺する状態となり診療に携わる者として看過できないからです。
2) ４月からの新点数体系を説明する機会としてはあまりに遅い開催であり、貴局の医療現場に対する配慮が甚だ不十分といわざるをえないからです。
3) 当方の問い合わせでは、この説明会は欠席してもペナルティはないとのお話でしたが、通知の文面には、一切そのような説明がなく、行政上の圧力を強く感じさせる文面だったからです。
今後このような説明会等の開催にあたっては「懇切丁寧」に指導を行うとの原点に立ち返り、現場で診療にあたる者の責任をお汲み取りいただき、十分なご配慮をお願い致します。
つきましては以下、要望致します。
1.今後は、集団指導という表現を削除し「改定時の説明会」として下さい。
2.参加は任意であり不参加でもペナルティはないことを通知に明記して下さい。
3.説明会は、診療報酬改定への準備のための猶予期間を十分にとり、
また医療機関の広域的な機能が麻痺することのないよう、日時を設定して下さい。
以上
「指導」をめぐって懇談
－厚生局群馬事務所を訪ねて
2009年４月23日、清水、小山副会長、医科歯科審査対策部の長沼、遠藤両部長が厚生局群馬事務所を訪ね、秋山明事務所長、中嶋康弘審査課長と約１時間にわたり懇談した。
◎「懇切ていねい」が基本
保険医療機関側の勘違いや理解不足による間違った請求が多いという。秋山所長は、「診療報酬体系が複雑難解なことは承知しており、指導側も苦労している。故意に不当な請求を行わない限り、指導はする側、される側がお互いに勉強する場であり、特に新規については、指導大綱に則り、懇切ていねいに指導すべきだと考えている。また、高点数の場合も適正な治療、適正な請求なら問題ない」とコメントした。
◎新規指導／持参カルテは20件に
新規個別指導に持参するカルテ等に関しては、現在、指導の前日午後にファクスで送信されてくるが、これが大きな負担になっている。協会では、このリストを１週間から10日前に通知してほしいと要望した。
秋山所長の回答は、「各県でバラツキがあり、全国平準化に向けて動いているため群馬だけ独自に決めることは出来ない。しかし以前のように、新規個別指導時に大量にカルテを持参していただくことはなく、４月から20件程度とスリムになった」。
◎録音・弁護士帯同も可
指導に際しての録音、弁護士帯同についてはどのように考えているのだろう。
「実施通知への明記は出来ないが、事前に申し出てくれれば録音、弁護士帯同を拒むことはない」という。
そのほか、
○自主返還は悪意をもって偽りの算定（施設基準の虚偽等）を行わない限り、懲罰的なものではない
○求めがあれば、技官による「正しい保険請求の仕方」等の講演会開催も前向きに検討する
などの回答があり、終始、穏やかで良好な意見交換の場となった。
■群馬保険医新聞2009年5月号