医科と歯科の診療情報の連携に関する依頼書(見本)

【2018. 4月 12日】

2018年度改定で新設された診療情報連携共有料120点(3月に1回)

医科の先生からの診療情報の連携により安心して患者さんが治療を受けられるものです。

診療情報連携共有料に係る様式見本(診療情報の提供を依頼する文書の様式見本)

PDF版とWord版があります。ご活用ください。

診療情報提供依頼書の様式見本 PDF

診療情報提供依頼書の様式見本 Word