主治医の指導が受けられない？ ―特定健診の概要と問題点―
前橋市 松澤一夫
来春から新健診制度
高齢者医療確保法の施行にともない、平成２０年４月から健診制度が大きく変わります。医療費適正化政策として特定健診・特定保健指導（以下、特定健診等）が開始されます。この健診は最近注目されているメタボリックシンドロームの抽出に特化しており、糖尿病をはじめとする生活習慣病の患者・予備軍を減少させることで、長期的な医療費の削減をめざしています。今回はこの制度の概要と問題点について検討します。
〈実施主体〉
特定健診等の開始により、これまで老人保健法で行なわれてきた成人病基本健診（前橋市ではさわやか健診）が終了となります。健診の実施主体も市町村から医療保険者（国保、健保組合、政管健保等）に移ります。対象は４０歳から７４歳までの医療保険加入者です。後期高齢者ははずされました。
健診の実施機関は一定の基準を満たした病院、診療所、健診センター等で、各保険者がアウトソーイングする予定です。
〈健診項目〉
健診項目は肥満（腹囲、ＢＭＩ等）の有無、喫煙歴、血圧、血液検査では糖尿病（空腹時血糖またはグリコヘモグロビン）、脂質異常症（ＨＤＬ‐コレステロール、ＬＤＬ‐コレステロール、 中性脂肪）、肝障害（ＧＯＴ、ＧＰＴ、γ‐ＧＴＰ）の有無、尿検査では蛋白、糖の定性反応です。
〈健診後の指導〉
特定健診を受診した全員に、健診結果通知時に個人の生活習慣やその改善に関する基本的な「情報提供」が行なわれます。
特定保健指導の対象は腹囲（男８５cm、女９０cm以上）または、ＢＭＩ（２５以上）により選択されます。血糖、脂質、血圧、喫煙などのリスクの数から、より程度の軽い動機づけ支援レベルと積極的支援レベルに振り分けられます。
〈数値目標〉
特定健診等基本指針のなかで、健診実施率、特定保健指導実施率（特定保健指導該当者のうち指導を受けた人の割合）、メタボ減少率について数値目標が設定されています。
５年後の平成２４年度で、それぞれ７０％、４５％、１０％です。各保険者を競わせて、目標の達成状況により、保険者からの後期高齢者支援金の額が１０％を限度に加算されたり、減算されたりします。すなわち、ほかの保険者よりも達成状況が悪いとペナルティが課されることになります。
市町村から保険者に
前述のように、特定健診等はこれまで行なわれてきた健診を抜本的に改革（改悪）するものです。あまりに大きな変化ですので、厚労省の特定健診に関する膨大なホームページをみてもイメージが湧いてきません。
国民的に大きな出来事と思われますが、マスコミの報道も少なく議論された様子も窺えません。しかし、我々開業医にとっても、市民にとっても多くの問題を孕んでいると思われます。ここでは代表的なものをとりあげます。
〈連携問題〉
第一の問題は厚労省が特定健診等を保険者に委ねたことです。これまでの健診は市町村が担い、住民の身近なところ（地理的、精神的）で健康増進の役割を果たしてきました。ある程度の歴史もあり、地域の診療所、病院、健診センターとも良い連携が出来ていたと思います。
保険者が住民やこれらの健診実施機関と必ずしも良好な連携がとれるとは思えません。住民にとって比較的遠い存在ですので受診率の低下が心配です。
医療機関にとっては、レセプトの査定などで時に対立します。さらに健診結果とレセプトの突合出来る立場（個人情報保護の関係もあるため露骨には出来ないと思われますが）にあるため、保険者機能が強化されることが危惧されます。近い将来米国のように医師の検査、治療に干渉することも否定できません。
〈保健指導〉
第二は小規模な診療所では時間と手間のかかる特定保健指導は受けられない可能性があります。「初回の面接」「対象者の行動目標、支援計画の作成」「保健指導の評価に関
する業務」があります。
日常の診療と平行して一人の医師が行なうのは無理です。住民にとってかかりつけ医に指導が受けられない状況では、その後の医師・患者関係に悪影響が出ると思います。
〈メタボに特化〉
第三はメタボリックシンドロームに特化した健診で良いかどうかです。予防できる病気はメタボリックシンドロームだけではありませんので、これまでのように間口を広げておいたほうが良いと思います。医療費適正化といいますが、健診項目を減らして、指導、事務費を増大させています。これで数年後に医療費が削減できるとは思えません。
＊
今回の特定健診等のような大きな制度変更に際しては、厚労省は時間をかけて国民が納得できるように説明すべきです。そのためには小規模でもいいからパイロットスタディを行ない、これまでの健診より勝っている根拠を新聞等のメディアを通じて誰もが理解できるようにする必要があると思います。（「老いの周辺」座長、松沢医院）
■群馬保険医新聞2007年12月号