平成２５年度の保険医療機関等の指導・監査等の実施における返還金額の合計は、１４６億1千１６７万円であった（指導による返還分＝３４億１千９０３万円 、適時調査による返還分＝６１億７千５０８万円 、 監査による返還分＝５０億１千７５６万円）。
架空請求、二重請求等はあってはならないことであるが 個別指導において算定要件を満たさないと、自主返還の対象になり得る。
一般歯科の診療において、多く算定される「歯科疾患管理料」は、表に示したとおり、これだけの要件を満たし、患者に文書提供をして、月に1回１１０点。「歯科衛生実地指導料」では、歯科衛生士が、患者に対し、１５分以上の実地時指導を行った上で文書提供をし、月に1回に限り８０点が算定可能となる。
生活習慣病としても位置付けられている歯科の２大疾患であるむし歯や歯周疾患の医学管理料の算定において、これらの要件が大きな縛りと感じている歯科医は多いのではないだろうか。
また、「歯科訪問診療料」（同一建物内、１日につき）の算定では、患者１人のみを20分以上診療した場合に８６６点、２０分未満では１４３点に減額、複数の患者（９人まで）を診療した場合は、２０分以上で２８３点、２０分未満と１０人以上では１４３点となる。
ちなみに歯科では、「往診」と「訪問診療」に厳密な区分けは存在しない。
医科の場合には、例えば、「特定疾患療養管理料」がある。生活習慣病等の厚生労働大臣が定める疾患（糖尿病、高血圧性疾患、胃炎及び十二指腸炎等、多くの慢性疾患）に対して、服薬、運動、栄養等の療養上必要な指導管理を行った場合に、２２５点（月２回程度）を算定する。患者への文書提供の必要はなく、管理内容の要点をカルテに記載することとされている。
通院困難な患者に対して、計画的な訪問診療を行った場合に算定する「在宅患者訪問診療料」（１日につき）は、同一建物居住者以外の場合８３３点、同一建物居住者の場合１０３～２０３点（週３回限度、例外あり）となっている。再診料は包括されるが、疾患による制限、時間要件はない。
このように、医科と歯科では、点数、要件の違いが歴然であり、歯科の点数評価はかなり低く抑えられていることがわかる。極めつけは、深夜・早朝加算である。土曜日の午後の診療について、医科と薬局関係では、患者毎に50点の加算算定が可能となっている。土曜日の午後は、診療時間を標榜していても算定可能だという。
これらの算定要件違いは、保険医協会が、医科・歯科一体の組織であるがゆえに、気づけたことでもある。
７月に公表された中央社会保険医療協議会総会（第３０１回）の資料によると、歯科医療を取り巻く現状等について、次のようにまとめられている。
〇「歯科診療医療費」は約２・７兆円（平成２４年度）であり、国民医療費に占める歯科医療費の割合は年々減少し、約７％となっている。
〇医科診療医療費を傷病分類別医療費にみると、「循環器系の疾患」（約５・８兆円）が最も多く、次いで 「新生物」（約３・８兆円）、「筋骨格系及び結合組織の疾患」（約２・１兆円）となっている。
〇この１年間に病院や診療所を受診したことがある者は８１・０％、受診していない者は１７・２％であり、医療機関を受診した者について、受診した際の傷病名をきいたところ、「歯の病気（むし歯を含む）」が最も高く４１・０％であった。
〇歯科診療所受診患者の年齢構成をみると、年々、若年者が減少し、高齢者の割合が増加している。平成２年までは半数以上が44歳以下であったのに対し、平成２３年においては歯科診療所受診患者の ３人に１人以上が６５歳以上となっている。
〇平成２０年と２６年のレセプト１件あたり各診療行為の構成割合を比較すると、各年齢層において「歯冠修復及び欠損補綴」が減少し、「処置」が増加している。
〇７５歳以上の後期高齢者においては、「在宅医療」の伸びが顕著である。
この資料からも、歯科では８０２０運動が推進され、一定の成果が得られていることが読み取れる。平成元年から臨床に携わった経験から、かつての「痛いから行くのが歯医者」「年を取ったら総入れ歯」という時代から、「痛くならないように行く歯医者」「８０歳で２０本が目標」となり、セルフケアの徹底と歯周病治療の理解度が向上した。少子化の影響もあり、子どもに手を掛け、「歯みがきの仕上げはお母さん」が広まり、小児のむし歯は激減している。高齢者においては、受診困難な状態が増え、在宅医療にシフトされるが、認知症は口腔機能維持にも影響を及ぼしてくる。
医療費のトップは「循環器系の疾患」であるが、歯周病と全身疾患の関係が解明されつつある昨今、誤嚥性肺炎の予防も含め、今後の歯科のアプローチは、医療費削減や抑制のためにも重要視される診療科の一つとなり得る期待が持てるであろう。
（副会長・小山敦）
■群馬保険医新聞２０１５年１０月号