■平成28年度 個別指導に関する行政指導情報を入手
協会では、平成28年度も厚生局群馬事務所に対して、指導・監査に関する行政文書の開示請求を行いました。
当該開示資料より、「昨年度平均点数と今年度の指導選定医療機関数」、「今年度の指導計画」について、一覧表とさせていただきました。作成したデータは以下のリンクから閲覧できます。
■平成27年度 個別指導に関する行政指導情報を入手
協会では、平成27年3月末、厚生局群馬事務所に対し、指導・監査に関する行政文書の開示請求を行った。その結果、平成26年度の診療科別平均値＜群馬県＞および平成27年度の指導の計画(月別の集団的個別指導・個別指導・新規個別指導／医科歯科)を入手した。下のPDFは、開示された資料を元に前年比を加え分かりやすいよう協会でまとめた表である。
H26年度、各科の平均点数と個別指導対象医療機関数 ←クリック
H27年度の指導計画 ←クリック
この情報開示についての解説記事が群馬保険医新聞2015年6月号に掲載されているので、詳しくはそちらを参照されたい。
■審査情報提供事例集（2013年5月末時点） 作成のご案内 診療報酬請求に関する審査は、診療報酬点数表や関係諸通知等を踏まえ、各審査委員会の
医学的・歯科医学的見解に基づいて行われている。また、そうした審査における一般的な取扱い、
薬剤情報について国民健康保険中央会・社会保険診療報酬支払基金ではそれぞれ、通知には
示されていない審査上の取り扱いについて「審査情報提供事例」として公開されている。
こうした審査情報提供事例につき、2013年5月末時点までに発出された医科の事例について、区分（薬剤は疾患分野）ごとにまとめた資料を作成したので、以下に紹介する。
何卒ご参照いただきたい。
⇦審査情報提供事例集←クリック
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■埼玉協会・入交理事を講師に個別指導問題で緊急勉強会
弁護士帯同が一般的(埼玉)
９月４日、協会の審査指導対策部では、個別指導問題に関する理事対象の緊急勉強会を行った。埼玉県保険医協会常任理事の入交信廣先生を招き、「個別指導の基本的考え方」と題し約２時間の講義と質疑応答を行った。
入交先生は、個別指導の問題点として、
①実際には高点数医療機関を対象に指導を行い、萎縮診療に追い込みつつ医療費抑制を行うこと
②開業医の人権を無視した指導が行われ、有名事件としては1997年に富山で内科医師、2007年には東京の歯科医師の自殺事件がおきていること
などをあげ、指導、監査、集団的個別指導、自主返還等の法的な背景、通知から終了後までのさまざまな問題点について詳しく解説した。
さらに埼玉協会が進めてきた弁護士帯同、同僚医師の帯同経験について語り、日頃からの注意点、事前のチェック表などを紹介。そして埼玉では、指導の呼び出しがあると協会にまず相談する、指導には弁護士帯同が一般的になっていると報告した。
増える個別指導の相談
医療制度改革関連法と社会保険庁の廃止・解体により2008年10月から政府管掌健康保険は国を離れ、全国健康保険協会による「協会けんぽ(通称)」に移管された。同時に医療保険にかかわる医療機関への指導監督、届出、資格関係の事務の業務は厚生労働省の地方厚生(支)局が担うことになった。
地方厚生(支)局は全国に八か所あり、群馬県を管轄するのはさいたま市中央区新都心一に事務所をおく関東信越厚生局である。その管轄する地域は一都九県あり、全国８つの地方厚生局のうち最大。この出先機関が前橋市本町二丁目第一生命ビル７階の群馬事務所である。
これまで社会保険事務局により都道府県ごとに行われてきた個別指導等の業務は各県でかなりの差があった。関東信越厚生局ではこの都県の格差について実施レベルの統一化を図るとしている。
これを反映してか、最近会員からの個別指導に関する相談が増えている。指導に対し弁護士帯同、指導内容の録音については全国にさきがけて埼玉協会の活動が見本手本となっており、この機会に隣県埼玉の活動ぶりを学ぼうと緊急勉強会が企画された。
■群馬保険医新聞2010年10月号
■「指導」をめぐって厚生局群馬事務所と懇談
2009年4月23日、清水、小山副会長、医科歯科審査対策部の長沼、遠藤両部長が厚生局群馬事務所を訪ね、秋山明事務所長、中嶋康弘審査課長と約一時間にわたり懇談した。
「懇切ていねい」が基本
保険医療機関側の勘違いや理解不足による間違った請求が多いという。秋山所長は、「診療報酬体系が複雑難解なことは承知しており、指導側も苦労している。故意に不当な請求を行わない限り、指導はする側、される側がお互いに勉強する場であり、特に新規については、指導大綱に則り、懇切ていねいに指導すべきだと考えている。また、高点数の場合も適正な治療、適正な請求なら問題ない」とコメントした。
新規指導／持参カルテは20件に
新規個別指導に持参するカルテ等に関しては、現在、指導の前日午後にファクスで送信されてくるが、これが大きな負担になっている。協会では、このリストを一週間から10日前に通知してほしいと要望した。
秋山所長の回答は、「各県でバラツキがあり、全国平準化に向けて動いているため群馬だけ独自に決めることは出来ない。しかし以前のように、新規個別指導時に大量にカルテを持参していただくことはなく、4月から20件程度とスリムになった」。
録音・弁護士帯同も可
指導に際しての録音、弁護士帯同についてはどのように考えているのだろう。
「実施通知への明記は出来ないが、事前に申し出てくれれば録音、弁護士帯同を拒むことはない」という。
そのほか、
○自主返還は悪意をもって偽りの算定（施設基準の虚偽等）を行わない限り、
懲罰的なものではない
○求めがあれば、技官による「正しい保険請求の仕方」等の講演会開催も前向きに
検討する
などの回答があり、終始、穏やかで良好な意見交換の場となった。
■群馬保険医新聞五月号
２１年度診療科目別平均値一覧表
平成21年度の各科の平均点数について協会では厚生局群馬事務所に
情報公開請求を行いましたので紹介します。
厚生局では今年度より医療機関への個別指導を強化する、としています。
そのためか会員から各科の平均点数を教えてとの要請も多くなっています。 （事務局）
クリック↓ ■平成２１年度各科の平均点数一覧表
平均点数
■個別指導の通知が届いたら・・・
「通知」が届いたら差出人、指導の種類、目的、内容について確認しましょう。
必要な場合は保険医協会に相談しましょう。
■カルテ記載の点検整備、確認をして置きましょう。
■レントゲン写真などカルテ記載と関係するものの確認と整備をしましょう。
■あまり心配せずに自信を持って指導にのぞみましょう。万一不安が大きい場合は
弁護士などに帯同してもらうことも方法です。また、テープ録音を認めるよう
申し出るのも良いでしょう。厚生局は協会との懇談で、弁護士の帯同、テープ録音
を拒むことはない、と回答しています。
■後日のために可能な限り、指摘事項をはじめ指導担当の事務官、医療官、医療専門員、
立ち会い人の名前などメモをとるように心がけましょう。